訂單編號: 專屬客服: 電話: 傳真:
立授權書人(以下簡稱本人),本人因無法親自至東南旅行社現場刷卡,特立此授權書,同意以本授權書所指定之信用卡支付下列旅客之旅遊費用,本人同意本授權書經本人簽字日起即生效。

信用卡資料  ※選擇分期付款限有配合之銀行,方提供此項服務。請於付款期限前回傳,以保障您的權益。

信用卡別  VISA     MASTER     JCB     其他:_________  不分期       分三期
 分六期(請洽客服)
信用卡卡號   卡片背面末三碼:
發卡銀行   有效日期 月     年 持卡人簽名
刷卡金額 新台幣 1 拾 0 萬 2 千 0 百 0 拾 0 元整
授權書日期 年    月    日 (需與信用卡上簽名相同)

付款項目

金額 旅客 內容
     
     
     
持卡人資料 姓   名: 性別: 男    女
身分證字號: 出生日期:    年    月    日
聯絡電話:        行動電話:        傳真號碼:
郵遞區號:        地址:
電子郵件信箱:
資料收取方式: E-mail    傳真    自取    平信郵寄(地址: 同持卡人    同公司)
收據資料 請勾選取件方式: 來店自取    郵寄   
統一編號:(若未填寫此欄者,將開立個人收據)
公司抬頭:
郵遞區號:      地址:
注意事項 1. 為確保您的權益請於出發前回傳,以利信用卡銀行提供之服務生效,謝謝您的配合。
2. 持卡人同意依照信用卡使用規定,一經訂購或使用商品,均應按照所示之全部金額,付款予發卡銀行。
3. 一旦付款確認後要求重新授權、換卡或更換付款方式(如:改分期、取消分期、更換分期別..等),東南將收取作業手續費NT$500‧超過五日以上或該商品已使用者一概不接受更換。
4. 收據須抬頭及統編務請正確清楚,收據開立後更改者,需收手續費$300,超過五日以上或收據已逾結報者一概不得更改。

請黏貼信用卡正面影本 請黏貼信用卡反面影本